Thema

Wenn die „Blutfabrik“ stillsteht

AML - Akute myeloische Leukämie und ihre Heilungschancen – Ein Interview mit Dr. Federico Mosna
Fotos: Othmar Seehauser
Sie gehören zur Kategorie der seltenen Krankheiten. Vor einem halben Jahrhundert kam die Diagnose Leukämie noch einem Todesurteil gleich; heute haben die PatientInnen berechtigte Aussichten auf Überleben bei guter Lebensqualität, oft sogar auf Heilung. Wir haben Dr. Federico Mosna gebeten, uns zu erklären, was die akute myeloische Leukämie genau ist und wie sie behandelt wird.
Können Sie uns ein „Steckbrief“ der AML geben?
Dr. Federico Mosna: Die akute Leukämie unterteilt sich in zwei große Familien: die myeloischen Leukämien, die aus den Vorläuferzellen der weißen Blutkörperchen entstehen, und die lymphoblastischen Leukämien, die die Zellen des Immunsystems betreffen – eine Untergruppe der weißen Blutkörperchen. Es ist eine hochaggressive Krankheit, die sich extrem schnell entwickelt und leider auch schnell zum Tod führen kann, wenn sie nicht rechtzeitig und angemessen diagnostiziert und behandelt wird. Dennoch zählt sie zur Kategorie der bösartigen Tumore, die heilbar sind. Die Heilungschancen hängen stark vom Alter, dem körperlichen Zustand der PatientInnen und dem spezifischen Leukämietyp ab. Wenn ich eine Zahl nennen müsste, würde ich sagen, dass etwa 50 % der Fälle heilbar sind. Bei PatientInnen bis 60–65 Jahre erreichen wir eine Heilungsrate von 60–70 %, bei älteren PatientInnen liegt sie hingegen noch bei etwa 20–30 %. Als ich 2001 mein Studium abschloss, konnte man bei über 60-Jährigen gegen akute Leukämien fast nichts ausrichten. Seitdem wurden enorme Fortschritte gemacht, vor allem durch die Entwicklung neuer Medikamente und verbesserte Methoden, um die Betroffenen vor Komplikationen der Chemotherapie und vor Infektionen zu schützen.
Wie hoch ist das Durchschnittsalter der PatientInnen?
Dr. Federico Mosna: Die AML betrifft vor allem Menschen über 55–60 Jahre, aber in einem Drittel der Fälle sind auch jüngere Personen betroffen. Eine eindeutige Ursache ist (noch) nicht bekannt. Es gibt Faktoren, die die Entstehung begünstigen, wie etwa frühere hämatologische Erkrankungen oder der Kontakt mit industriellen Chemikalien wie Benzol, Pestiziden oder Farbstoffen. Doch in mehr als 97–98 % der Fälle bleibt die Ursache unbekannt.
Und es gibt keine Symptome, die eine Früherkennung ermöglichen?
Dr. Federico Mosna: Leider weist der Begriff „akut“ genau auf die extreme Aggressivität und Geschwindigkeit dieser Krankheiten hin. Das Knochenmark produziert täglich Milliarden von Blutzellen: Weiße Blutkörperchen leben etwa 12 Stunden, Thrombozyten 8–10 Tage, rote Blutkörperchen bis zu zwei Monate. Diese Zellen werden ständig ersetzt. Zellen, die ihre Funktion verloren haben, werden von der Milz aussortiert – die Blutbildung ist also ein geschlossener Kreislauf aus ständiger Produktion und Ausscheidung. Wenn bei dieser Zellteilung Schäden an der DNA auftreten, geraten die Stammzellen im Mark außer Kontrolle. Sie überschwemmen das Blut mit abnormalen weißen Blutkörperchen. Diese Zellen sind funktionslos; sie reifen nicht aus und können ihre Aufgabe – den Körper vor Infektionen zu schützen – nicht erfüllen. Sie vermehren sich rasant, dringen in das gesamte Knochenmark ein und zirkulieren schließlich im Blut, wobei sie verschiedene Organe infiltrieren. Innerhalb weniger Tage können schwerste Müdigkeit, intensive Schmerzen im gesamten Skelett oder violette Flecken (Ekchymosen und Hämatome – Hautblutungen) an Armen oder Beinen auftreten. Oft ist das erste Symptom ein hohes, hartnäckiges Fieber – Zeichen für eine Infektion aufgrund des Mangels an gesunden weißen Blutkörperchen. Manchmal verursachen auch die entarteten Leukämiezellen selbst das Fieber. Bei Auftreten all dieser Symptome muss man sofort den Hausarzt oder die Notaufnahme aufsuchen.
Erfordert eine Diagnose komplizierte Untersuchungen?
Dr. Federico Mosna: Meistens reicht ein einfaches Blutbild. Wenn es zu wenige rote Blutkörperchen, zu wenige Thrombozyten und viele „seltsame“ weiße Blutkörperchen zeigt (was durch das Analysegerät und später mikroskopisch bestätigt wird), liegt der Verdacht auf eine akute Leukämie nahe. Zeitnah muss sich der Patient einer Knochenmarkpunktion unterziehen. Dabei wird nicht nur der Leukämietyp bestimmt, sondern auch bereits die Untergruppe und die genetischen Merkmale, die eine Prognose über die Sensitivität gegenüber einer bestimmten Art von Chemotherapie erlauben.
Handelt es sich also um eine „traditionelle“ Chemo-Therapie?
Dr. Federico Mosna: Bereits seit 1973 wird diese Art der Leukämie mit immer ausgefeilteren Chemotherapien bekämpft. Bei der AML erhält der Patient eine sehr aggressive Therapie, die schnell wachsende Zellen zerstört. Jede Strategie muss das Ziel haben, alle kranken Zellen zu eliminieren. Theoretisch reicht eine einzige überlebende Zelle aus, um früher oder später – nach sechs Monaten, einem Jahr oder zwei – einen Rückfall zu verursachen. Mit Medikamenten-Kombinationen können wir bis zu 99,99 % der kranken Zellen zerstören. Dies geschieht meist in vier Zyklen, um die Tumormasse so weit zu reduzieren, dass das körpereigene Immunsystem die verbleibenden wenigen Zellen selbst vernichten kann. Je nach genetischem Schaden, unterteilen wir Leukämien in „relativ günstig“ (sie bleiben dennoch akut!), „intermediär“ und Formen mit sehr geringer Chemosensitivität. In den letzten beiden Fällen braucht es „einen Gang mehr“, um eine Heilung zu erreichen.
Eine Knochenmarktransplantation von einem Spender?
Dr. Federico Mosna: Genau. Damit das neue Mark aber seine Funktion aufnehmen kann, muss das alte zuvor durch eine weitere, sehr starke Chemotherapie zerstört werden. Nach der Transplantation vergehen in jedem Fall zwei bis drei Wochen, bis das neue System eine Mindestproduktion aufnimmt. Der Aufbau eines voll leistungsfähigen Immunsystems kann hingegen bis zu zwei Jahre in Anspruch nehmen.
Sie sprachen vorhin von anderen Medikamenten?
Dr. Federico Mosna: Wir haben heute neue, sehr spezifische Medikamente im Bereich der Targeted Therapy (zielgerichtete Therapie), die eine maßgeschneiderte Behandlung bei bestimmten genetischen Schäden ermöglichen. Nicht alle akuten Leukämien entwickeln sich gleich – so wie Fieber ein Symptom für viele verschiedene Infektionen sein kann, die unterschiedliche Antibiotika benötigen. Beispiele für Targeted Therapy sind Inhibitoren des FLT3-Proteins, das bei etwa einem Drittel der Fälle eine Rolle spielt. Auch der Einsatz von Venetoclax, einem Hemmstoff des Proteins bcl-2 (welches kranke (entartete) Zellen vor der Chemotherapie schützt), ist ein Beispiel für eine molekular zielgerichtete Therapie. Doch das führt hier zu weit ins Detail. Bei Formen, die kaum auf Chemotherapie ansprechen, bleibt die Spender-Knochenmarktransplantation der einzige Weg zur dauerhaften Heilung. Aber dieser Weg ist nicht für jeden geeignet: Er ist extrem belastend und mit erheblichen Komplikationen und Risiken verbunden. In der ferneren Zukunft erwarten wir große Ergebnisse auch von Immuntherapien und der CAR-T-Zell-Therapie, wie sie bereits bei anderen Erkrankungen wie Lymphomen eingesetzt werden (vgl. auch Interview mit Dr.in Irene Cavattoni, S. 5, A.d.Red.).
Transplantation oder nicht - Wie wird das entschieden?
Dr. Federico Mosna: Obwohl es eine Altersgrenze von etwa 75 Jahren gibt, hängt die Entscheidung weniger vom Alter als vom allgemeinen körperlichen Zustand der Erkrankten ab. Vor allem Vorerkrankungen (Herz-Kreislauf oder Diabetes) spielen eine Rolle. PatientInnen mit schlechtem Gesundheitszustand riskieren, nicht an der Leukämie, sondern an den Folgen der schweren Therapie zu sterben. Für manche Patienten kann es ein besseres Ziel sein, durch alternative Therapien zur Chemotherapie eine Remission (Symptomfreiheit) von einem Jahr oder länger zu erreichen, um die Lebensqualität zu bewahren, anstatt eine Behandlung mit hohem Sterberisiko zu riskieren. Es gibt „Grauzonen“, in denen es kein absolutes Richtig oder Falsch gibt. Die Entscheidung muss gemeinsam mit dem Patienten und seiner Familie getroffen werden. In jedem Fall können wir heute dank neuer Medikamentenkombinationen PatientInnen behandeln, die vor zehn Jahren fast ausschließlich palliativ betreut werden konnten.
Hat sich die mit ihrer Arbeit verbundene psychische Belastung in den letzten 15 Jahren verändert?
Dr. Federico Mosna: Ja, etwas schon, aber es bleibt eine psychisch belastende Tätigkeit. Das ist das Schöne und das Schwere an meinem Beruf: Wir begleiten die PatientInnen von der Diagnose bis zum Ende – sei es die Heilung oder der Tod. Es sind PatientInnen, die einem ans Herz wachsen und mit denen man oft zum „Du“ übergeht. Wir nehmen an bewegenden Lebensgeschichten teil, oft bei jungen Menschen, und die emotionale Wirkung ist entsprechend stark. Das ist einer der Gründe, warum ich persönlich die Hämatologie der Onkologie vorgezogen habe. Wir haben mehr Zeit. Wir können viel bewirken, und die Dankbarkeit der PatientInnen gibt einem eine unglaubliche Energie. In 25 Berufsjahren haben mich viele Begegnungen mit Patientinnen gelehrt, was im Leben wirklich wichtig ist.
Kann man einer Leukämie vorbeugen?
Dr. Federico Mosna: Abgesehen von den üblichen Empfehlungen – gesunder Lebensstil, Bewegung, ausgewogene Ernährung – kann man nicht viel tun, da wir die Auslöser noch nicht genau kennen. Ein Screening wäre nicht sinnvoll: Es handelt sich um seltene Krankheiten, die so schnell entstehen, dass eine Früherkennung per Kalender technisch unmöglich ist. Das Beste ist, gesund und ohne Vorerkrankungen alt zu werden, damit der Körper eine aggressive Chemotherapie überstehen kann. Und: Man muss seinen Körper kennen und bei bestimmten Anzeichen nicht zögern, sich untersuchen zu lassen.
Bedeutet das, dass Patienten oft zu spät kommen?
Dr. Federico Mosna: Auch wenn es ein persönlicher Eindruck ist, habe ich im Vergleich zu meinen früheren Erfahrungen in Verona und Treviso bemerkt, dass in Südtirol oft eine andere soziale Einstellung herrscht: Wenn jemand plötzlich eine starke Müdigkeit verspürt oder verdächtige violette Flecken bemerkt, die über Nacht ohne Verletzung aufgetreten sind, wäre die normale Reaktion, sofort einen Arzt zu kontaktieren. Hier neigt man eher dazu, dies zu minimieren – sei es, weil man sich stark fühlt, weil man weit weg vom Krankenhaus lebt oder auch aus Scham. Doch bereits eine Woche oder zehn Tage Verzögerung bei der Diagnose einer akuten Leukämie können über Leben und Tod entscheiden.
Das Ärzte-Team der Abteilung für Hämatologie

Thema

Heilung ist (noch) nicht möglich, aber ein Leben damit

Myelom: Die Leukämie, die oft mit Rückenschmerzen beginnt – Interview mit Dr. Nicholas Rabassi
Foto: Othmar Seehauser
Bis vor zehn Jahren kam diese Diagnose noch einem Todesurteil gleich. Heute erreichen Patienten eine Überlebensdauer von 17 Jahren und mehr – bei guter Lebensqualität. Eine vollständige Heilung gibt es zwar noch nicht, aber die Krankheit ist nicht mehr tödlich, sondern chronisch. Ein positiver Aspekt: Es gibt keine Metastasen-Bildung. Das Myelom ist eine untypische Form der Leukämie, da die ersten Symptome oft Rückenschmerzen und Brüche sind. Dies lässt zunächst nicht unbedingt an Blut oder Knochenmark denken. Ein Interview mit dem Hämatologen Dr. Nicholas Rabassi.
Ist das Myelom eine Krankheit, die vor allem ältere Menschen betrifft?
Dr. Nicholas Rabassi: Überwiegend ja, fast 40 % der Patienten sind über 70 Jahre alt. Aber das Durchschnittsalter sinkt und die Fallzahlen steigen leider an. Der Altersdurchschnitt unserer Patienten liegt derzeit bei etwa 60 Jahren, aber wir haben auch Patienten, die erst 30 Jahre alt sind.
Sind die Ursachen bekannt, die ein multiples Myelom auslösen?
Dr. Nicholas Rabassi: Nein, die Ursachen sind bis heute unbekannt. Möglicherweise gibt es einen Zusammenhang mit Mikroplastik, aber das wird derzeit noch untersucht. Eine besorgniserregende Tatsache ist nach wie vor, dass die Diagnose oft sehr spät erfolgt.
Liegt das daran, dass die ersten
Symptome oft an etwas ganz anderes denken lassen, wie Ischiasbeschwerden oder Arthrose?
Dr. Nicholas Rabassi: Ganz genau. Anhaltende Rückenschmerzen erregen oft nicht sofort Verdacht, besonders ab einem gewissen Alter. Hinzu kommen Müdigkeit und Konzentrationsstörungen. Eine Anämie (Blutarmut) wird oft erst in einem fortgeschrittenen Stadium festgestellt. Häufig ist die Diagnose ein Zufallsbefund, weil Patienten Wirbel- oder Rippenbrüche erleiden, ohne dass es eine direkte Ursache dafür gibt. Und oft kommen sie erst zu uns, nachdem sie bereits beim Hausarzt, Physiotherapeuten oder Osteopathen waren.
Was genau ist das multiple Myelom?
Dr. Nicholas Rabassi: Das multiple Myelom ist ein Tumor, der im Knochenmark entsteht – dem schwammartigen Gewebe in Knochen wie dem Becken oder den Rippen, wo die Blutzellen gebildet werden. Es betrifft die Plasmazellen, also jene Zellen, die für die Produktion von Antikörpern zuständig sind. Diese beginnen plötzlich, sich abnorm und unkontrolliert zu vermehren, und produzieren nur noch einen einzigen, nutzlosen Antikörper, der das Mark überschwemmt. Die kranken Zellen produzieren enorme Mengen dieses funktionslosen Antikörpers (die sogenannte monoklonale Komponente MK), die sich im Blut ansammelt und andere Bestandteile verdrängt. Gleichzeitig fördert der Tumor die Vermehrung eines anderen Zelltyps, der Osteoklasten. Diese bauen das Knochengewebe ab, wodurch Löcher im Knochen (daher die Schmerzen) und Spontan-Frakturen entstehen.
Gibt es noch weitere Symptome?
Dr. Nicholas Rabassi: Ja. Da das Myelom unkontrolliert wächst, „erstickt“ es die Produktion der anderen gesunden Zellen – also der weißen und roten Blutkörperchen sowie der Blutplättchen. Das führt zu Anämie, einer drastischen Schwächung des Immunsystems und Gerinnungsstörungen. Weitere Folgen können Schwäche und geistige Verwirrung aufgrund eines zu hohen Kalziumspiegels im Blut sein. Zudem kann die unkontrollierte Produktion von Immunglobulinen zu Nierenversagen führen, was durch den hohen Kalziumspiegel noch verstärkt wird.
Gibt es nur eine Art von Myelom?
Dr. Nicholas Rabassi: Nein, heute betrachten wir das Myelom nicht mehr als eine einzige Krankheit, sondern als eine Gruppe verschiedener Erkrankungen. Für jede muss die spezifische Therapie gewählt werden.
Welche Therapieformen gibt es heute?
Dr. Nicholas Rabassi: Bis zum Ende des letzten Jahrhunderts wurde das Myelom ausschließlich mit Chemotherapie behandelt, und das Überleben nach der Diagnose betrug nur wenige Jahre. Ab dem Jahr 2000 wurden zunächst die autologe Stammzelltransplantation (den PatientInnen entnommene Zellen werden aufbereitet und wieder zugeführt) und später die ersten Targeted Therapies (zielgerichtete Medikamente) eingeführt. Heute nutzen wir die ich weiß nicht wievielte Generation dieser Wirkstoffe, die immer effizienter werden.
Haben diese neuen Therapien zu einer höheren Lebenserwartung geführt?
Dr. Nicholas Rabassi: Absolut. Wir haben heute eine ganze Reihe von Medikamenten zur Verfügung, die je nach Alter und Zustand der PatientInnen eingesetzt werden. Es gilt zwar immer noch das Paradigma der Unheilbarkeit und die Tendenz zu Rückfällen (Rezidiven), aber wir haben eine gewisse Chronifizierung der Krankheit erreicht. Das heißt: Auch wenn wir die Krankheit noch nicht ganz aus dem Körper auslöschen können, können wir sie dank der zielgerichteten Medikamente, die nur die kranken Zellen angreifen, immer besser kontrollieren.
Myelom-PatientInnen bleiben demnach ihr Leben lang in Therapie?
Dr. Nicholas Rabassi: Ja. Wir haben PatientInnen, die dank der Targeted Therapy und dem Chemio-free-Ansatz 17 Jahre nach der Diagnose bei guter Lebensqualität leben. Wir erleben unglaubliche Therapieerfolge: Menschen, die im Rollstuhl saßen, stehen wieder auf und beginnen zu gehen. Menschen, die nach einer gewissen Zeit wieder ihrer Arbeit nachgehen können. Myelom-PatientInnen lernen, mit der Krankheit zu leben und ihren Alltag um sie herum zu bauen. Der einzige „Nachteil“ ist, dass sie einmal im Monat für die Therapie ins Krankenhaus müssen – und das lebenslang. Die Therapie besteht aus einer Unterhaut-Infusion von monoklonalen Antikörpern. Zu Beginn erfolgt dies einmal pro Woche, später seltener, bis hin zu einmal im Monat. Das ist der aktuelle Stand, aber in Zukunft gibt es vor allem dank der neuen CAR-T-Zell-Therapie Hoffnung auf eine echte Heilung.
Haben diese lebenslang zu verabreichenden Medikamente Nebenwirkungen?
Dr. Nicholas Rabassi: Sie sind in jedem Alter so gut verträglich, dass die Patienten außerhalb des Krankenhauses die Krankheit fast vergessen.
Wie läuft eine autologe Transplantation ab? Die Altersgrenze lässt vermuten, dass sie eine harte Belastung für den Körper ist.
Dr. Nicholas Rabassi: Die autologe Transplantation ist zwar weniger belastend und gefährlich als eine Fremdspende, bleibt aber die Therapie der Wahl für PatientInnen bis zu 70 Jahren in optimalem physischem und psychischem Zustand. Mittels Apherese werden dem Patienten eigene Stammzellen entnommen und spezifisch aufbereitet. Vor der Transplantation wird die Tumormasse durch eine Medikamentenkombination minimiert. Nach einer hochdosierten Chemotherapie werden die Stammzellen dem Patienten wieder zugeführt. In dieser Phase bleibt der Patient für etwa zwei Wochen in einem Isolierzimmer, bis das Knochenmark dank der behandelten Stammzellen die Produktion gesunder Zellen wieder aufgenommen hat.
Haben ältere Patienten ohne Transplantation geringere Chancen?
Dr. Nicholas Rabassi: Heute können wir auch ohne Transplantation eine relativ lange krankheitsfreie Phase (etwa acht Jahre) garantieren. Diese Zeit ermöglicht es dem Körper nicht nur, wieder zu Kräften zu kommen, sondern gibt auch Hoffnung: Die Forschung bringt so schnell neue Therapien hervor, dass zu erwarten ist, dass im Falle eines Rückfalls bereits neue, noch wirksamere Behandlungslinien verfügbar sein könnten.