L’ascensore blu dell’ospedale di Bolzano porta all’ottavo piano al reparto di ematologia di degenza e all’adiacente settore per l’attività ambulatoriale e di Day Hospital. L’ematologia si occupa di pazienti affetti da malattie e tumori del sangue come le leucemie, i linfomi, il mieloma multiplo e da disturbi della coagulazione. Dr. Atto Billio: È un reparto molto complesso e ad alta tecnologia, dotato di 15 letti di degenza, 9 postazioni di terapia per pazienti ambulatoriali e di un laboratorio altamente specializzato per la diagnostica delle malattie ematologiche.
Siamo 13 medici più il sottoscritto, il coordinatore infermieristico Andrea Pinna, 36 infermiere/i, 11 tecniche/i di laboratorio, 7 amministrative/i, la responsabile della qualità, la data-manager. Da poco lavora con noi anche un’infermiera dedicata ai pazienti trapiantati. Fanno parte del team anche una farmacista di reparto e due psicologi. In tutto una sessantina di persone. Collaboriamo strettamente con il Servizio di Immunoematologia e Trasfusionale diretto dalla Dr.ssa Cinzia Vecchiato. Devo infine assolutamente ricordare il grande contributo delle associazioni di volontariato come l’AIL, la LILT e l'Assistenza Tumori Alto Adige che generosamente contribuiscono ad aiutare i pazienti e a facilitare e incoraggiare il nostro lavoro quotidiano. Dr. Atto Billio: Nel reparto di degenza vengono ricoverati prevalentemente pazienti con leucemie acute, pazienti con linfoma e mieloma che necessitano di chemioterapia intensiva. La maggior parte dei pazienti con linfoma, mieloma e alterazioni del midollo osseo (la “fabbrica delle cellule del sangue”) vengono invece trattati con terapie ambulatoriali. A questo riguardo bisogna sottolineare che numerose terapie sub-intensive che negli anni scorsi necessitavano di un ricovero sono oggi nel nostro centro abitualmente somministrate in regime esterno. Dr. Atto Billio: Bambini sì. Infatti la leucemia acuta linfoblastica è la forma tumorale più frequente nei bambini e rappresenta più dell’80% di tutte le leucemie diagnosticate fino ad un’età di 14 anni. Negli adulti sono invece più frequenti le leucemie croniche. I più comuni tipi di leucemia sono quattro e la differenza sostanziale sta nel tipo di cellule dal quale parte la malattia: la leucemia linfoblastica acuta, la leucemia linfatica cronica (la leucemia più frequente nell’anziano), la leucemia mieloide acuta (colpisce tendenzialmente i maschi dopo i 60 anni) e la leucemia mieloide cronica (più rara). Secondo i dati dell’AIRTUM (Associazione Italiana Registri Tumori, ndr), la leucemia linfatica cronica rappresenta il 33,5% del totale delle leucemie, mentre quella mieloide acuta il 26,4%, la mieloide cronica il 14,1% e la linfatica acuta il 9,5%. Dr. Atto Billio: La leucemia consiste generalmente in un aumento dei globuli bianchi: nelle leucemie acute questi globuli bianchi sono rappresentati da forme immature che proliferano velocemente mentre nelle leucemie croniche le cellule sono più mature e crescono di solito lentamente. Dr. Atto Billio: È molto difficile ricondurre in un paziente l’origine della malattia. Le leucemie sono essenzialmente associate a mutazioni genetiche che colpiscono le cellule da cui hanno origine i globuli bianchi, i globuli rossi e le piastrine. Le mutazioni che possono contribuire allo sviluppo della leucemia possono essere secondarie ad esposizione a chemioterapia, radiazioni ionizzanti, sostanze chimiche e a virus. Dr. Atto Billio: No, e purtroppo nemmeno una prevenzione come in altri tumori. Dr. Atto Billio: Sono disturbi vari che possono essere comuni anche ad altre malattie come per esempio febbre, sudorazione notturna, stanchezza e affaticamento, dolori ossei o articolari, perdita di peso, frequenti infezioni di ogni tipo, linfonodi o milza ingrossati, emorragie. Dr. Atto Billio: Esattamente. In particolare l’emocromo che fa vedere la composizione del sangue ed eventualmente l’esame al microscopio che può evidenziare la presenza di cellule dall’aspetto diverso delle cellule normali. Se l’emocromo è sospetto è spesso indicato eseguire anche un esame del midollo osseo come un aspirato midollare o una biopsia osteomidollare. Le leucemie acute possono anche manifestarsi con sintomatologia neurologica che necessita di inquadramento diagnostico con esami radiologici ed esami del liquido che riempie gli spazi attorno al cervello e al midollo spinale (rachicentesi). Dr. Atto Billio: La terapia dipende ovviamente dal tipo di leucemia. Nelle leucemie in genere si tratta di una terapia che combina chemioterapia e nuovi farmaci non chemioterapici come per esempio gli anticorpi monoclonali. Grazie alla sperimentazione di nuove classi di farmaci non chemioterapici si sta ormai aprendo la prospettiva di terapie personalizzate “intelligenti” in grado di risparmiare al paziente la tossicità della chemioterapia. A questo riguardo il successo più grande è rappresentato dalla cura senza chemioterapia della leucemia mieloide cronica, considerata malattia inguaribile negli anni ’70 ed oggi con sopravvivenze che nella maggior parte dei pazienti sono paragonabili a quelle delle persone non affette. Dr. Atto Billio: Dobbiamo distinguere due tipi di trapianto:
1. quello comunemente chiamato autologo che consiste nel prelievo delle cellule staminali del paziente e nella loro successiva reinfusione dopo chemioterapia intensiva. Lo scopo di questo “trapianto” è di accorciare il periodo critico in cui il paziente è a rischio di infezioni e/o emorragie.
2. Il trapianto allogenico che consiste nel prelevare le cellule staminali da un donatore famigliare o non famigliare e nel reinfonderle dopo adeguata terapia preparatoria con lo scopo di rigenerare nel paziente un midollo e un sistema immunitario nuovo e sano in grado di controllare la malattia.
I due tipi di trapianto sono utilizzati per malattie e situazioni diverse. Mentre il trapianto autologo è sostanzialmente una chemioterapia intensiva, il trapianto da donatore presenta una grande complessità organizzativa e clinica che riguarda sia l’aspetto della donazione che l’aspetto di cura del paziente. Dr. Atto Billio: Per entrambi i trapianti il paziente necessita di ricovero. La differenza è che mentre in casi selezionati di autotrapianto il paziente può anche essere dimesso dopo due - tre giorni, nel caso del trapianto da donatore il paziente rimane attualmente ricoverato per tutta la durata della degenza in camere sterili con filtri che lo proteggono dalle infezioni. Mi piace a questo riguardo ricordare che il programma di autotrapianto “esterno” è operativo a Bolzano e in pochi altri centri italiani e certamente rappresenta una delle punte avanzate della nostra offerta assistenziale.
Questo programma può essere attivato se il paziente dispone di un “care-giver” ovvero di una persona che lo assiste quotidianamente e se il paziente abita nel raggio di un’ora dall’ospedale. Per pazienti che provengono da posti più lontani abbiamo anche a disposizione un numero di appartamenti vicini all’ospedale, dove il paziente e un suo congiunto possano stare durante la terapia. Dr. Atto Billio: Il nostro programma trapianti è accreditato JACIE (Joint Accreditation Committee ISCT/EBMT), un comitato congiunto costituito dalla International Society for Cellular Therapy (ISCT) e dalla European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) e corrisponde agli standard più elevati in Europa. Partecipiamo a studi multicentrici internazionali e nazionali e garantiamo uno standard elevato assistenziale secondo consolidate linee guide internazionali. Dr. Atto Billio: Stiamo parlando della terapia cellulare con i CAR-T che usano un particolare tipo di cellule del sangue ovvero i linfociti T per individuare e distruggere le cellule della malattia. Il nostro reparto rientra nei pochi centri italiani autorizzati dal Ministero a erogare questo trattamento e il nostro centro sta preparandosi per poter offrire ai pazienti anche questa opportunità terapeutica. Il problema della sostenibilità è chiaramente la sfida che attende la sanità mondiale negli anni a venire. Confido però che terapie veramente efficienti come ad esempio i CAR-T possano comunque risultare vantaggiose anche in termini economici se in grado di risparmiare al paziente successive terapie altrettanto costose e meno efficaci sul piano del risultato. Dr. Atto Billio: Quando ho iniziato lavorare come medico, la leucemia acuta era considerata come una malattia inguaribile. Infatti forse è stata proprio questa sfida che mi ha portato a scegliere l’ematologia come specializzazione. Oggi grazie agli straordinari risultati della ricerca nell’adulto affetto da leucemie acuta possiamo raggiungere anche il 40 - 50% di guarigione, mentre nei bambini malati di leucemia linfoblastica acuta, questa cifra sale al 90%. Grazie alla disponibilità di molte terapie innovative la cura delle malattie ematologiche è oggi molto più complessa che in passato e la sfida che attende l’ematologo nei prossimi anni è di selezionare una strategia terapeutica “personalizzata” per il paziente tenendo conto sia delle sue caratteristiche biologiche sia della sua personale scala di valori. Come dire: una sfida che richiede un piano sofisticato, esattamente come a scacchi.