Wege der Hoffnung

Die USA sind das Mekka der Krebsmedizin

Dr. Bernd Gänsbacher, Krebsforscher und Mitglied der CAT Kommission der europäischen Arzneimittel Agentur – EMA
In der genetischen Krebstherapie sind in den letzten Jahren Ergebnisse erreicht worden, die Grenzen des bisher für möglich Gehaltenen sprengen. Die (Wunder)Mittel, vor allem im gentechnischen Bereich sind ungemein kostspielig, die Pharma-Konzerne werden von der Öffentlichkeit sehr kritisch beurteilt. Die Chance hat mit Dr. Bernd Gänsbacher gesprochen, der Sarntaler hat in den 90er Jahren in den USA zusammen mit anderen Forschern die Grundlagen der heutigen Gentechnik gelegt.
Heute gehört Dr. Gänsbacher dem CAT an, dem Ausschuss für neue Therapien der Europäischen Arzneimittel Agentur, der die Qualität, Sicherheit und Wirksamkeit von Arzneimitteln für neuartige Therapien (Advanced-Therapy Medicinal Products, ATMPs) beurteilt. Außerdem ist Gänsbacher Mitglied der Zentralen Gesundheitskommission für Biologische Sicherheit (ZKBS) im deutschen Gesundheitsministerium in Berlin. Die erste Woche im Monat hält er sich in Berlin bei der ZKBS auf, die dritte bei der EMA in Amsterdam. Im Gespräch über die Zulassungsmodalitäten neuer (Krebs)Medikamente war dem Wissenschaftler auch eines wichtig: Aufräumen mit den Vorurteilen, dass es sich dabei nur um Business handelt und der Pharmaindustrie nicht zu trauen ist.
Chance: Dr. Gänsbacher, viele wundern sich, dass Medikamente zu so unterschiedlichen Zeiten auf den Markt kommen, bzw. mit sehr großer Verspätung zwischen Amerika und Europa.
Dr. Bernd Gänsbacher: Ja, die Medikamentenzulassung und -produktion ist ein ungemein komplexes Gebiet. Und im Gegensatz zur Volksmeinung hat die Politik hier keinen Einfluss und natürlich auch keine Kompetenz. Im Durchschnitt kommen in Europa im Vergleich mit den USA Medikamente mit mehreren Monaten Verspätung oder mehr auf den Markt. Und wenn sie jetzt Europa nehmen, wo jeder Staat seine eigene Arzneimittel-Agentur hat, in Italien ist das die AIFA oder in Deutschland die BfArm und dann die USA, wo es nur eine einzige Behörde für 50 Staaten gibt, die FDA, dann sehen Sie selbst, warum es dort schneller geht als hierzulande. Abgesehen davon, dass die wichtigsten Forschungen in den USA durchgeführt werden. Die USA sind das Mekka der Krebsmedizin. Die meisten der neuen Medikamente kommen von dort und auch die meisten Medizin-Nobelpreise gehen dorthin. Ich selbst habe 18 Jahre lang in Pennsylvania und in New York als Arzt gearbeitet.
Chance: Europa hat aber seit 1995 auch eine eigene Arzneimittel-Agentur, die EMA, der Sie ja angehören, und die erst kürzlich ihren Sitz von London nach Amsterdam verlegt hat…
Dr. Bernd Gänsbacher: Das stimmt, aber jedes EU-Land muss dann noch die Richtlinien bestimmen, verhandeln wie und wo und zu welchem Preis die Medikamente vertrieben werden.
Chance: Die EMA gewährleistet die wissenschaftliche Evaluierung, Überwachung und Sicherheitsüberprüfung von Human- und Tierarzneimitteln in der EU. Die Human-Arzneimittel sind in zwei Groß-Abteilungen unterteilt…
Dr. Bernd Gänsbacher: Genau. Wir können es einfach so benennen: eine chemische Abteilung, CHPM, befasst sich mit Arzneimitteln aus chemischen Substanzen und eine mit biologischen, CAT. In diesen Bereich fallen die Gen-, die Molekular- und die Zelltherapie sowie das ganze Tissue-Engineering, also die künstliche Herstellung biologischer Gewebe aus Zellkulturen.
Chance: Wann genau setzt die Arbeit der CAT-Kommission ein?
Dr. Bernd Gänsbacher: Sehr früh. Das heißt, Wissenschaftler haben eine Idee, um ein neues Medikament zu entwickeln, sie haben konkrete Forschungsergebnisse, sagen wir für ein Medikament gegen Lungenkrebs. Diese legen sie dem Komitee vor, das aus 32 Wissenschaftlern besteht, die gemeinsam entscheiden, ob die vorliegenden Ergebnisse ausreichen, um das Medikament tatsächlich zu entwickeln und auf den Markt zu bringen, oder ob es eventuell noch weitere Experimente und Daten braucht, um eine Zulassung wahrscheinlich zu machen.
Chance: Es wird also zunächst theoretisch alles durchdiskutiert und abgewogen.
Dr. Bernd Gänsbacher: Ja. Und wenn das CAT Komitee sein Ok gibt, dann können die Forscher sich nach Investoren umschauen, die die weiteren Forschungen unterstützen. Außerdem stellen wir Richtlinien und wissenschaftliche Beratung zur Verfügung.
Chance: Der Prozess der Zulassung eines Medikaments ist sehr kostspielig und langwierig.
Dr. Bernd Gänsbacher: Es können bis zu zehn Jahren vergehen. Und der Prozess ist sehr aufwändig. Vor der Herstellung und der Markt-Autorisation müssen unterschiedliche Testphasen durchlaufen werden. Zunächst in Tierversuchen, also am lebenden Modell, z. B. an Mäusen, denen Krebszellen injiziert worden sind. Zum Beispiel 30 Mäuse werden mit dem neuen Mittel behandelt, 30 mit Placebos. Wenn der Tumor nachweislich reduziert wird, kann weitergeforscht werden.
Das letzte EMA-Meeting am 12. Juni 2019 in Bukarest
Chance: Es gibt auch klinische Testphasen mit Patienten…
Dr. Bernd Gänsbacher: Die stehen ganz am Ende, kurz vor der Zulassung. Sie werden an Unikliniken durchgeführt und Patienten angeboten, die austherapiert sind. Also z. B. Frauen mit metastiertem Brustkrebs.
Chance: Es handelt sich dabei um Vergleichsstudien?
Dr. Bernd Gänsbacher: Selbstverständlich. In der dritten Phase erhalten z. B. 500 Patientinnen die besten verfügbaren Standardtherapie und 500 die neue Therapie. Nur wenn signifikant mehr Frauen mit der neuen Therapie eine nachweisliche Besserung aufweisen, kann das Medikament zugelassen werden. Wenn der Versuch hingegen keinen erheblichen Unterschied aufweist, wird das Medikament abgelehnt und der Hersteller hat Millionen in den Sand gesetzt!
Chance: Das sind enorme Summen. Es gibt immer wieder Stimmen, die von Bestechung bei der Zulassung reden…
Dr. Bernd Gänsbacher: Das ist mir bekannt und ich kann ihnen versichern, dass das nicht der Fall und auch fast gar nicht möglich ist. Die Vorurteile gegen die Pharmaindustrie sind nicht gerechtfertigt. Die klinischen Teststudien an den Universitätskliniken lassen kein Schwindeln zu. Aber natürlich im Dschungel der Fake-News wird vieles behauptet.
Chance: Vor zwei Jahren kam in Europa ein Medikament gegen Leukämie auf den Markt, das in den USA schon 2011 für Aufsehen sorgte…
Dr. Bernd Gänsbacher: Der Fall Emily Whitehead. Ein siebenjähriges Mädchen aus den USA, das an akuter lymphatischer Leukämie erkrankt war und bei dem alle Therapien fehlgeschlagen sind. Sie war Teil eines Medikamententests und heute studiert sie an der Universität! Die Ärzte verabreichten Emily körpereigene Immunzellen, sogenannte T-Zellen, die sie ihr zuvor entnommen und gentechnisch mit Hilfe von abgewandelten HI-Viren verändert hatten. Die genetisch umprogrammierten T-Zellen wurden zu Serienkillern der Krebszellen. Das grenzte an ein Wunder!
Chance: Damals war das ein Versuch, heute ist dieses Verfahren zugelassen…
Dr. Bernd Gänsbacher: Das stimmt, seit 2017 auch in Europa. Aber nicht in allen Ländern. Und nur an spezialisierten Unikliniken. Für jeden Patient muss ja ein eigenes Präparat hergestellt werden. In einem Spezial-Labor, mit hochspezialisiertem Personal, steril. Sie können sich vorstellen, was das kostet!
Die Lymphozyten jedes einzelnen Patienten werden gentechnisch so verändert, dass sie die CD19 positiven Tumorzellen eines Leukämie oder Lymphompatienten angreifen. Sie müssen sich das vorstellen wie eine Telefonnummer. Jede Zelle hat ihre eigene und die veränderten Lymphozyten greifen nur eine ganz bestimmte Zelle, eben die Krebszelle an. Das Ganze beruht auf dem gleichen Prinzip wie eine Impfung. Die Zellen haben außerdem Memory, sie erkennen also z. B. auch nach drei Jahren noch eine Krebszelle, sollte sie zurückkommen.
Chance: Zum Einsatz kommt Kymriah oder Yescarta wie die Medikamente heißen, aber nur bei austherapierten Patienten, bei denen alles fehlgeschlagen ist?
Dr. Bernd Gänsbacher: So ist es. Und sie wirken bei akuten Leukämien und bei Non Hodgkin Lymphom. Sie werden in kryokonservierten Infusionsbeuteln verabreicht.
Chance: Bei anderen Krebsarten, Brustkrebs zum Beispiel, wird auch gentechnisch geforscht. Dort kann dieses Prinzip nicht zum Einsatz kommen?
Dr. Bernd Gänsbacher: Bisher wirkt es besser bei sogenannten Liquid-Tumoren im Gegensatz zu Solid-Tumoren. Bei Brustkrebs ist der Knoten im Gewebe verpackt, da haben die Lymphozyten Schwierigkeiten hinzugelangen.
Chance: Wie sieht es mit Nebenwirkungen aus?
Dr. Bernd Gänsbacher: Alles, was wirkt hat auch Nebenwirkungen. Bei Kymriah und Yescarta sind sie zum Teil auch sehr stark, auch neurologischer Natur und können zu Bewusstseinsstörungen führen, aber auch hohes Fieber u. a. m. Aber die Ärzte wissen das und man kann gegen die Nebenwirkungen Medikamente verabreichen.
Chance: Eine letzte Frage: Wie sieht es mit der Bezahlbarkeit aus? Bei den Brunecker Krebsgesprächen sagte der Primar der Onkologie in Bozen, Dr. Carlo Carnaghi, dass es heute Medikamente gäbe, die Heilungserfolge erzielten, die man noch vor wenigen Jahren für unmöglich hielt, aber schon ab 2020 sei eine öffentliche Finanzierung dieser Therapien voraussichtlich nicht mehr zu gewährleisten!
Dr. Bernd Gänsbacher: Da sprechen Sie in der Tat einen wunden Punkt an. Die Forschungen sind wie sie gesehen haben ungemein kostspielig. Und letztlich führt auch der Patentschutz zu hohen Kosten. Yescarta und Kymriah kosten ca. 275.000 Dollar pro Infusion. Sie haben den großen Vorteil, dass sie die Patienten heilen aber den Nachteil, dass der Staat große Probleme hat, diese Therapie für alle Patienten zu bezahlen.
Eine EMA-Sitzung in Amsterdam
Dr. Bernd Gänsbacher
Geboren 1948 in Sarnthein, Matura in Brixen, Studium der Medizin in Innsbruck; Facharztausbildung in Innerer Medizin sowie Allergie/Immunologie an der University of Pennsylvania. Facharztausbildung in Hämatologie/Onkologie am Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) in New York City, wo er ab 1988 als Clinical Assistant und Assistent Member lehrte und forschte und 1994 zum Associate Member und Professor des Leukemia Services des MSKCC berufen wurde. Gänsbacher war Mitglied von Arbeitsgruppen, die bereits im Jahre 1990 die Grundlagen der heutigen Gentechnologie bei Krebsmedikamenten legten.
Gänsbacher war verantwortlich für die Einführung der Gentherapie im Memorial Hospital des MSKCC und startete 1992 als verantwortlicher Arzt zwei Gentherapie-Studien an Patienten mit Melanom und Nierenkarzinom. 1996 wurde er an die Technische Universität München, Klinikum rechts der Isar, als Ordinarius und Direktor des Institutes für experimentelle Onkologie und Therapieforschung berufen. Die von ihm entwickelte Lehrmethode der case discussion rounds (CDR) ist mittlerweile von führenden Universitäten in Europa und den USA übernommen worden.
Dr. Gänsbacher erhielt zahlreiche Auszeichnungen, er veröffentlichte über hundert wissenschaftliche Publikationen. Von 2000 bis 2004 war er Präsident der Europäischen Gesellschaft für Zell- und Gentherapie. Seit 2004 ist er Mitglied der Zentralen Kommission für Biologische Sicherheit (ZKBS) des Gesundheitsministeriums in Berlin, seit 2013, Jahr in dem er emeritierte, ist er Mitglied des Komitees für neue Therapien, CAT der Europäischen Arzneimittelagentur, EMA.

Lymphdrainage

Diagnose oft zu spät gestellt

Umfrage unter den Lymphödempatienten der Südtiroler Krebshilfe
Alexandra Mittich arbeitet seit vielen Jahren mit Patienten, die an Lymphödem leiden. Für ihre Masterarbeit zum Abschluss ihres Master-Studiums für Gesundheitsmanagement hat sie das Thema Lymphödem gewählt und eine Umfrage unter den Mitgliedern der Krebshilfe durchgeführt, die die Dienstleistung der Lymphdrainage in Anspruch nehmen.
Im Jahr 2016 hat die SKH mit 7.541 Leistungen für 445 Patienten (26 männliche und 416 weibliche Patienten) Lymphdrainage und für 27 Patienten mit 401 Leistungen individuelle Heilgymnastik erbracht. Die Anzahl der Bandagierungen wird von der SKH nicht erhoben, da diese oft nicht verschrieben werden.
Die Umfrage wurde von November 2017 bis April 2018 durchgeführt; 405 PatientInnen mit einem sekundären Lymphödem wurden zu diesem Zeitpunkt von der Südtiroler Krebshilfe betreut. Die PhysiotherapeutInnen in den verschiedenen Bezirken der Krebshilfe teilten die Fragebögen mit insgesamt 28 Fragen und Antwortvorgaben ausgearbeitet, an alle PatienInnen aus, 138 Fragebögen wurden (teilweise) ausgefüllt wieder zurückgegeben.
Sozio-Demographische Daten: Von den 138 Personen, die an der Umfrage teilgenommen haben, waren 132 weibliche und 6 männliche Personen, 26 Personen aus dem Bezirk Bozen Salten Schlern, 19 aus dem Eisacktal, 23 aus dem Bezirk Meran Burggrafenamt, 28 aus Überetsch Unterland, 10 aus dem Vinschgau und 32 aus dem Pustertal (eingeteilt in Ober- und Unterpustertal) an der Studie teil. Das Durchschnittsalter beträgt 64 Jahre.
Klinische Daten: 86 (62%) der befragten Patientinnen leiden an einem Lymphödem nach einer Brustkrebsbehandlung. 15 der befragten Patientinnen (11%) wurden wegen eines Gebärmutter- bzw. Eierstocktumors, 12 Personen wegen eines Tumors im Kopf bzw. Halsbereich behandelt. Bei den anderen 25 Personen waren Tumore im Brust-Thorax Bereich (9), Leber (1), Darm (2), Nieren (4), weiblichen Geschlechtsorganen (5), Schilddrüse (2), Knochen (3) für das Auftreten des sekundären Krankheitsbildes verantwortlich.
10 Fragen zur Zufriedenheit: 68% der Befragten haben nach Auftreten der ersten Symptome einen Facharzt im Krankenhaus aufgesucht, wobei allerdings 47% damit doch mehrere Wochen gewartet haben. Die Therapie sollte hingegen so schnell wie möglich beginnen, da es bei Fortschreiten des Schweregrades – Stadium 0-III – zu chronischen Veränderungen kommen kann und zusätzliche körperliche und seelische Belastungen auftreten. Bei 6 % der PatientInnen war die Basisdiagnostik ausreichend, 30% wurden einer Ultraschalluntersuchung unterzogen, nur bei 13% der PatientInnen wurde eine Lymphszintigraphie, die als Goldstandard für die Diagnostik eines Extremitätenlymphödems gilt, durchgeführt. 51% der Befragten bestätigen einen guten gesundheitlichen Allgemeinzustand und 75,5% erklären, sich regelmäßig fachärztlichen Kontrollen zu unterziehen. 47% der Befragten erklärten sich mit den behandelnden Ärzten sehr zufrieden, 80% mit den behandelnden Therapeuten. 59,5% der Befragten gaben an, einen Kompressionsstrumpf auf Maß zu tragen, 4 % einen Standardstrumpf. Die Befragten gaben außerdem an, dass Austausch mit anderem Patienten und sozialer Kontakt mit Gleichgesinnten durch die Krebshilfe gewährleistet sei.
Was fehlt? Aus der Umfrage ging hervor, dass zu wenige Ärzte über ein ausreichendes Fachwissen verfügten, um eine entsprechende Diagnose zu stellen. Die Wartezeiten in den Krankenhäusern seien unverhältnismäßig lang und über die Basistherapie hinaus werde selten behandelt. Selbst ist die Weiterbehandlung für die meisten kaum zu finanzieren. Außerdem wurde beanstandet, dass es an einer ausreichenden Zahl an Therapeuten, fehle ebenso wie an fachspezifischen Einrichtungen für stationäre Behandlungen.
Fazit: Die Situation in Südtirol ist insgesamt besser als in vielen anderen Regionen, da die Betroffenen durch gesetzliche Regelungen von einer anteiligen Bezahlung der Behandlung (Ticket ) befreit sind und Anrecht auf zwei Lymphdrainage-Serien (2 mal 8 Sitzungen) haben, die allerdings, so die Autorin der Masterarbeit, oft nicht ausreichen, zumal es sich beim Lymphödem um eine chronische Erkrankung handle, die ein Leben lang behandelt werden müsse. Zusätzlich erhalten Lymphödem-Patienten in Südtirol zwei maßangepasste Kompressionsstrümpfe pro Jahr bezahlt.
Wünsche: Abschließend stellt Alexandra Mittich fest, dass das Fach Lymphologie in den medizinischen Studiengängen berücksichtigt werden sollte, ebenso wie eine Vertiefung der bestehenden Verbindungen zwischen Lympherkrankungen und anderen Pathologien im Interesse der Patienten wünschenswert sei. In vielen Fällen könnte die Progredienz sekundärer Lymphödeme vermieden werden, wenn rechtzeitig korrekte Diagnosen gestellt und Therapien verordnet würden.
Der ästhetische Aspekt ist noch das geringste Problem der Lymphödempatienten